Ceny i marże leków refundowanych są stałe, ceny ­– wynegocjowane z producentami. Leki refundowane mają wyznaczone poziomy odpłatności oraz limit finansowania. W Polsce wyróżniono kilka poziomów odpłatności. Minister zdrowia kwalifikuje leki refundowane do odpowiedniej grupy, uwzględniając wytyczne określone w przepisach ustawy o refundacji.

Podstawa limitu finansowania

W danej grupie limitowej leków podstawą limitu jest najwyższa spośród najniższych cen hurtowych za DDD leku, który dopełnia 15% obrotu ilościowego, liczonego według DDD, zrealizowanego w tej grupie limitowej w miesiącu poprzedzającym o 3 miesiące ogłoszenie obwieszczenia. Jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa niż podstawa limitu finansowania, pacjent pokrywa różnicę pomiędzy ceną detaliczną a wysokością podstawy limitu finansowania.

DDD, czyli dobowa dawka leku, to jednostka ustalana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Nie zawsze jednak odzwierciedla ona zalecaną dawkę leku.

Grupy odpłatności

Lek jest kwalifikowany do odpowiedniej grupy odpłatności na podstawie wyliczeń, które zakładają stosowanie dobowo jednej zdefiniowanej dawki dobowej (DDD). Jeśli nie okreslono DDD, lek jest kwalifikowany na podstawie kosztu miesięcznej terapii.

Bezpłatny (B) - leki wydawane bezpłatne do wysokości limitu

Ta grupa obejmuje leki i wyroby medyczne, których skuteczność jest udowodniona w leczeniu nowotworu złośliwego, zaburzenia psychotycznego, upośledzenia umysłowego, zaburzenia rozwojowego lub choroby zakaźnej o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla populacji.

Jeżeli cena leku jest równa limitowi finansowania lub jest niższa od niego, pacjent otrzyma lek, nie ponosząc żadnych kosztów. Natomiast jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa od limitu finansowania, pacjent zapłaci różnicę między ceną detaliczną a limitem finansowania.

Przykłady:

nr 1

cena detaliczna leku: 100 zł

wysokość limitu finansowania: 100 zł

kwota, którą zapłacisz w aptece: 0 zł

nr 2

cena detaliczna leku: 100 zł

wysokość limitu finansowania: 80 zł

kwota, którą zapłacisz w aptece: 20 zł

Ryczałt (R) - leki wydawane za odpłatnością ryczałtową do wysokości limitu

Ta grupa obejmuje leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne:

• wymagające – zgodnie z aktualną wiedzą medyczną – stosowania dłużej niż 30 dni, których koszt stosowania dla pacjenta przy odpłatności 30% limitu finansowania przekraczałby 5% minimalnego wynagrodzenia za pracę;

• wymagające – zgodnie z aktualną wiedzą medyczną – stosowania nie dłużej niż 30 dni, których koszt stosowania dla pacjenta przy odpłatności 50% limitu finansowania przekraczałby 30% minimalnego wynagrodzenia za pracę.

• leki, które przed dniem wejścia w życie ustawy o refundacji były wydawane za odpłatnością ryczałtową, o ile – zgodnie z aktualną wiedzą medyczną – stosuje się je dłużej niż 30 dni.

Jeżeli cena leku jest równa limitowi finansowania lub jest niższa od niego, pacjent otrzyma lek za opłatą 3,20 zł za opakowanie zawierające nie więcej niż 30 DDD (zdefiniowanej dawki dobowej leku według WHO) albo kwotę proporcjonalnie większą dla opakowań zawierających więcej niż 30 DDD. Natomiast jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa od limitu finansowania, pacjent zapłaci wartość ryczałtu z uwzględnieniem ilości DDD w opakowaniu (w przypadku opakowań zawierających do 30 DDD będzie to kwota 3,20 zł) oraz różnicę pomiędzy ceną detaliczną leku a limitem finansowania.Jeżeli cena detaliczna leku jest mniejsza niż wartość ryczałtu (3,20 zł), odpłatność pacjenta jest równa cenie detalicznej leku.Przykład:cena detaliczna leku zawierającego 30 DDD w opakowaniu: 100 złwysokość limitu finansowania: 80 złkwota, którą zapłacisz w aptece: 3,20 zł + 20 zł = 23,20 zł.

Poziom odpłatności 50% - leki wydawane za odpłatnością 50% do wysokości limitu finansowania

Ta grupa obejmuje leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, które – zgodnie z aktualną wiedzą medyczną – wymagają stosowania nie dłużej niż 30 dni.

Jeżeli cena leku jest równa limitowi finansowania lub jest niższa od niego, pacjent otrzyma lek, ponosząc koszt połowy ceny detalicznej leku. Natomiast jeżeli cena detaliczna jest wyższa od limitu finansowania, pacjent dopłaci do ww. kwoty różnicę między ceną detaliczną leku a limitem finansowania.

Przykład:

cena detaliczna leku: 100 zł

wysokość limitu finansowania: 80 zł

kwota, którą zapłacisz w aptece: 80 zł * 50% + 20 zł = 60 zł

Poziom odpłatności 30% - leki wydawane za odpłatnością 30% do wysokości limitu finansowania

Ta grupa obejmuje leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, które nie zostały zakwalifikowane do ww. grup odpłatności.

Jeżeli cena leku jest równa limitowi finansowania lub jest niższa od niego, pacjent otrzyma lek, ponosząc koszt 30% ceny detalicznej leku. Natomiast jeżeli cena detaliczna jest wyższa od limitu finansowania, pacjent dopłaci do ww. kwoty różnicę pomiędzy ceną detaliczną leku a limitem finansowania.

Przykład:

cena detaliczna leku: 100 zł

wysokość limitu finansowania: 80 zł

Kwota, którą zapłacisz w aptece: 80 zł * 30% + 20 zł = 44 zł

Źródło: MZ

Bezpłatne leki dla seniorów: zasady wystawiania i realizacji recept

W komunikacie skierowanym do lekarzy i pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz farmaceutów minister zdrowia przedstawił zasady wystawian... czytaj dalej