Pewnie wiele osób zastanawia się od czego zależy cena leku refundowanego, czym spowodowane jest to, że za niektóre lekarstwa zapłacimy mniej, a za niektóre więcej. A więc rozwiejemy teraz wszelkie wątpliwości.

Od czego zależy cena leku?

To ile się zapłaci zależy od:

• Ceny – jest to stała cena za jedno opakowanie,
• Limitu finansowania – jest to część ceny, którą pokryje Narodowy Fundusz Zdrowia,
• Poziomu odpłatności – jest to część ceny, którą musisz zapłacić jako pacjent,
• Dodatkowych uprawnień – jeśli jakieś ci przysługują.

Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje leki, jeśli znajdują się one na specjalnym wykazie, który jest sporządzony przez Ministerstwo Zdrowia.

Produkty medyczne, które znalazły się w tym wykazie są podzielone na tzw. „grupy limitowe”. Zawierają one produkty o tej samej nazwie międzynarodowej lub różnych nazwach międzynarodowych, ale podobnym działaniu terapeutycznym i zbliżonym mechanizmie działania. Ministerstwo Zdrowia tworzy te grupy i ustala ich zawartość biorąc pod uwagę:

• te same wskazania i przeznaczenia, w których te produkty są refundowane,
• podobną skuteczność.

Każda z tych grup ma określony limit, czyli przypisaną im maksymalną granicę, do której to NFZ płaci za produkt medyczny. Pozostałą część ceny, która stanowi nadwyżkę ponad limit pacjent najczęściej musi dopłacić sam.

Co jest brane przy określaniu limitu?

• ceny hurtowe produktów z danej grupy,
• wielkość obrotu rynkowego dla poszczególnych produktów w grupie.

W konsekwencji ustalenie grup limitowych i wyznaczenie limitu finansowania pozwala:

• utrzymać konkurencyjność,
• stosować zamienniki leków bez szkody dla prowadzonej terapii (tzw. substytucja).

Czym są poziomy odpłatności?

Poziom odpłatności to próg, do którego NFZ zapłaci za kupowany przezpacjenta produkt medyczny. Dla różnych produktów określa się różne poziomy odpłatności. Pod uwagę bierze się przede wszystkim ich cenę, wskazania terapeutyczne oraz liczbę osób, które chorują na dane schorzenie.

Produkty medyczne - rodzaje opłat

1. Bezpłatnie do limitu finansowania

• w przypadku leków i wyrobów medycznych, których skuteczność jest udowodniona w leczeniu nowotworu złośliwego, zaburzenia psychotycznego, upośledzenia umysłowego, zaburzenia rozwojowego, choroby zakaźnej o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla populacji oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowanych w ramach programu lekowego.

2. Za opłatną ryczałtową

• w przypadku produktów medycznych, które:
  • trzeba stosować dłużej niż 30 dni – jeśli pacjent przy opłaceniu 30% limitu finansowania, musiałby zapłacić więcej niż 5% minimalnego wynagrodzenia za pracę;
  • trzeba stosować nie dłużej niż 30 dni – jeśli pacjent przy opłaceniu 50% limitu finansowania, musiałby zapłacić więcej niż 30% minimalnego wynagrodzenia za pracę;
  • przed wejściem w życie ustawy o refundacji były wydawane za opłatą ryczałtową, o ile trzeba je stosować dłużej niż 30 dni.

3. Za opłatą w wysokości 50% limitu finansowania

w przypadku produktów medycznych, które trzeba stosować nie dłużej niż 30 dni.

4. Za opłatą w wysokości 30% limitu finansowania

• w przypadku produktów medycznych, które nie zostały zakwalifikowane do pozostałych grup odpłatności.

1. Bezpłatnie do limitu finansowania

• w przypadku leków i wyrobów medycznych, których skuteczność jest udowodniona w leczeniu nowotworu złośliwego, zaburzenia psychotycznego, upośledzenia umysłowego, zaburzenia rozwojowego, choroby zakaźnej o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla populacji oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowanych w ramach programu lekowego.

2. Za opłatną ryczałtową

• w przypadku produktów medycznych, które:
  • trzeba stosować dłużej niż 30 dni – jeśli pacjent przy opłaceniu 30% limitu finansowania, musiałby zapłacić więcej niż 5% minimalnego wynagrodzenia za pracę;
  • trzeba stosować nie dłużej niż 30 dni – jeśli pacjent przy opłaceniu 50% limitu finansowania, musiałby zapłacić więcej niż 30% minimalnego wynagrodzenia za pracę;
  • przed wejściem w życie ustawy o refundacji były wydawane za opłatą ryczałtową, o ile trzeba je stosować dłużej niż 30 dni.

3. Za opłatą w wysokości 50% limitu finansowania

w przypadku produktów medycznych, które trzeba stosować nie dłużej niż 30 dni.

4. Za opłatą w wysokości 30% limitu finansowania

• w przypadku produktów medycznych, które nie zostały zakwalifikowane do pozostałych grup odpłatności.

Źródło: MZ

Aktualna lista leków refundowanych - od 1 listopada 2016 roku

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2016r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywie... czytaj dalej